口腔常見知情同意書匯編

正畸治療合同書

患者： 性別： 年齡： 編號：
親愛的患者及家長朋友，您好！歡迎來我院進行正畸治療。正畸治療的過程比較復雜，療程長，因此，需要患者付出更多的努力和配合。為了使醫患雙方能夠更好地合作，盡快取得滿意的結果，特擬此合同，您經考慮后，請簽字。
1． 矯正費用：****（18歲以上）：元。兒童：元。（不包括：X光、照相、拔牙、活動裝置、口外裝置、保持器），治療前一次性交清。
2． 初診時，患者應將自己所要解決的主要問題向醫生陳述清楚。治療過程中，患者如任意要求醫生改變治療計劃及目標，出現不良后果，責任自負。
3． 矯正器的個別部件可能會給患者的發音、進食、外觀等帶來一過性的影響或不適感，患者應配合醫生治療，不得拒絕接受。
4． 因個人原因，中途中斷治療，治療費用不予退賠。
5． 因不愛護矯正器，而導致矯正器部件損壞或脫落，需重新制作或黏結者，按收費標準適當收費。
6． 經?；蜷L期不按時復診，影響矯正效果者醫生有權拒絕繼續治療，矯正費用不予退賠。病人堅持繼續治療者需按情況增加矯正費用。
7． 患者在治療過程中的病歷、模型、照片、X線片等資料，醫生有權在學術活動中交流。
8． 按時復診。因個人原因未按約定時間復診，醫生有權改約時間復診。
9． 自覺維護口腔衛生，因口腔衛生不良導致牙齦增生、黏膜疾病，患者責任自負。
10． 因替牙、遺傳或未按要求佩帶保持器，而導致畸形復發，需二次矯正者，另收治療費。
患者家長簽字： 電話 ：

日期 ：

拔牙手術協議書
我的牙齒 經醫生檢查確定需要拔除，而我也同意拔除?；蛭易约簭娏乙蟀纬业难例X 。
醫生已經向我詳細解釋了拔牙手術過程，我也了解了要把牙齒從牙齦及骨內拔除的所有的事宜。醫生已對我進行了仔細的檢查。就我個人表達能力范圍內，我已經把我的健康狀況準確無誤地告訴了醫生。這些包括所有以往的對藥物、食物、昆蟲咬傷、******、花粉、粉塵等變態反應或不尋常反應；牙齦或皮膚反應；異常出血；以及任何其他與身體健康有關的情況。
我知道如曾經患有下列疾病者，拔牙可能導致不良結果，應提前向醫生講明：1、炎癥與惡性腫瘤：急性炎癥、急性冠周炎、急性牙齦炎、急性傳染性口炎、惡性腫瘤、放射治療后。2、心臟病。3、高血壓：高于180/100mmHg。4、血液?。贺氀?，白血病，出血性紫癜，血友病，糖尿病，甲亢，腎炎，肝炎，妊娠，月經期，去腎上腺皮質功能病員。
我知道盡管醫生會盡量避免，但拔牙時仍有可能會發生以下情況：1、牙折斷2、牙槽骨折斷3、上頜結節折斷4、鄰牙或對合牙折斷或損傷5、下頜骨折斷6、顳下頜關節脫位7、牙根進入上頜竇8、出血9、牙齦損傷10、下唇損傷11、下頜管損傷12、頦神經損傷13、舌神經損傷14、舌及口底損傷15、上頜竇底穿孔16、拔牙術后疼痛17、拔牙術后感染18、干槽癥19、顳下頜關節炎20、張口受限21、皮下氣腫。同時，我已經知道偶爾會出現手術、藥物和麻醉的并發癥?？赡軙霈F延遲愈合和變態反應，以及唇、頦部、臉、舌、頰和牙齒的不適，這種不適所持續的時間不可確定，可能是不可逆的。

醫生已經告訴我：對于任何拔牙后的病人，目前還沒有準確估計牙齦和骨愈合能力的方法。我知道吸煙、酗酒或偏食都可能影響牙齦愈合。我同意遵循醫囑要求：1、所咬棉卷在30分鐘后取出。2、當日不要漱口或刷牙，次日可刷牙，但勿傷及創口，以預防出血。3、當日宜進軟食，食物不宜過熱，并且避免用患側咀嚼。4、勿用舌舔觸創口，更不宜反復吸吮，以防出血。5、復雜拔牙，術后可用冷毛巾或冰塊在拔牙區面部做冷敷，以減輕局部腫痛。6、當日唾液內有少許血絲為正?，F象，如出血較多應及時來院檢查。7、術后可根據醫囑口服止疼止血藥。8、牙拔除術1-2個月后，應及時鑲牙，以免引起鄰牙或對合牙移位。
9、特殊情況與醫生聯系，醫生電話：6267333。
我同意按醫囑要求的做定期檢查。同時須交一些合理的檢查費。
有了這些深刻而全面的了解，我要求 醫生為我實施拔牙手術。我同意所選擇的麻醉類型。我同意在24小時內或直到完全從******或手術后輔助藥中恢復前不開摩托車或從事其他易造成傷害的工作。
對于用于牙科領域發展的攝像、幻燈、錄像、X線和其他有關我的護理和治療的調查，我均授權。對于醫生的建議，如符合我的利益，我同意有關設計、材料和護理方式等方面的修改。
我知道誰也保證不了拔牙手術百分之百順利。因此，我進一步建議：在我的治療前或當中，我所問到的有關拔牙手術風險能得到更詳細地說明。
拔牙手術程序和風險已由 醫生向我解釋。
日期 病人 證人

烤瓷修復協議書
醫生已經向我詳細解釋了烤瓷修復的過程，我也了解了牙體預備、佩帶臨時冠、及黏結烤瓷冠等所有的事宜。醫生已對我進行了仔細的檢查。就我個人表達能力范圍內，我已經把我的健康狀況準確無誤地告訴了醫生。這些包括所有以往的對藥物、食物、昆蟲咬傷、******、花粉、粉塵等變態反應或不尋常反應；血液或軀體疾??；牙齦或皮膚反應；異常出血；以及任何其他與身體健康有關的情況。
我早知道有其他方法可以修復缺損、缺失或形態顏色不良的牙齒，并已考慮過或試用過這些方法，但現在，我請求用烤瓷冠來修復缺損的牙齒或支持目前的假牙。我知道可能會發生以下情況：牙髓、牙齦的損傷，需進行牙髓或牙齦的相關治療。骨吸收或牙齦萎縮導致烤瓷冠邊緣外露、發炎、牙齒松動需要拆除或重做烤瓷冠。牙齦黑線、紅腫，需更換貴金屬烤瓷冠或鑄瓷。同時，還有可能出現顳下頜關節疼痛、頭痛、牽涉到頸后和面部肌肉的疼痛和咀嚼時肌肉易疲勞等癥狀。我也知道使用常用的活動托牙也會引起牙齒松動或骨的吸收。
醫生已經告訴我：牙體預備時，要將相關牙齒磨除1.5—2mm厚骨質。有時需要使用麻藥。在烤瓷牙作好之前，要認真佩帶臨時冠，佩帶臨時冠時會有一些不適感，如：冷、熱、酸、甜刺激痛，保持口腔衛生費時等。
醫生已經告訴我：對于任何使用烤瓷牙的病人，維護良好的口腔衛生都是非常重要的。我知道吸煙、酗酒或偏食都可能影響牙齦的健康和可能限制烤瓷修復的成功。我同意遵循醫囑要求的飲食建議和牙床護理。我同意按醫囑要求的做定期檢查。在烤瓷牙佩帶的第一年后，將要對烤瓷修復體做一些檢查，同時須交一些合理的檢查費。根據醫生的判斷，如果烤瓷修復體不能正常行使功能，不管何種原因，本人將同意拆除烤瓷修復體。根據醫生的決定，用常用修復體或另外的烤瓷修復體取代。
我已經知道偶爾會出現手術、藥物和麻醉的并發癥?？赡軙霈F牙齒損傷和變態反應，以及唇、頦部、臉、舌、頰和牙齒的不適，這種不適所持續的時間不可確定，可能是不可逆的。醫生也已經告訴我：這種情況下，烤瓷修復體可能失敗，必須拆除或拔除。

我知道烤瓷冠的制作將由專業制作中心來完成。石膏模型在郵寄過程中有可能被損壞，需要重新取模型后郵寄，而導致等待時間延長。
有了這些深刻而全面的了解，我要求 醫生為我的牙齒 實施包括牙體預備在內的牙科手術。我同意所選擇的麻醉類型。我同意在24小時內或直到完全從******或手術后輔助藥中恢復前不開摩托車或從事其他易造成傷害的工作。
對于用于牙科領域發展的攝像、幻燈、錄像、X線和其他有關我的護理和治療的調查，我均授權。對于醫生的建議，如符合我的利益，我同意有關設計、材料和護理方式等方面的修改。
我知道誰也保證不了烤瓷牙百分之百的成功。因此，我進一步建議：在我的治療前或當中，我所問到的有關烤瓷牙的風險能得到更詳細地說明。
烤瓷牙修復的程序和風險已由 醫生向我解釋。
日期 病人 證人 。

同意書

擬定治療方法：口1．拔除牙齒；口2．根管治療；口3．修復美容治療； 口4．
根據您的病情，您需要進行上述治療(以下稱操作)。該操作是一種有效的治療手段，一般來說，該操作和麻醉是安全的，但由于該操作具有創傷性和風險性，因此醫師不能向您保證治療效果。
因個體差異及某些不可預料的因素，術中和術后可能會發生意外和并發癥，嚴重者甚至會導致死亡，現告知如下，包括但不限于：
口1．麻醉意外 口2．損傷血管，出血不止 口3．損傷神經
口4．損傷牙齒 口5．上頜竇穿孔 口6．誘發全身并發癥
口7．腫痛加重 口8．側壁穿孔 口9．器械折斷
口10．穿髓 口11．牙髓炎 口12．損傷涎腺導管
口13．顏色復雜者修復體顏色較難與天然牙齒完全接近
口14．術后感染 口15．術后出血 口16．干槽癥
口17．異物不適感 口16．牙齦炎 口17．牙齒齲壞
口18．牙體脆性變大，容易折斷 口19．面部疤痕或畸形
口20．其他

我已詳細閱讀以上內容，對醫師的告知表示完全理解，經慎重考慮，我決定——接受此操作。
我明白在該項診療技術操作中，在不可預見的情況下，可能需要附加其他操作或變更治療方案，我授權醫師在遇有緊急情況時，為保障我的生命安全實施必要的救治措施，并保證承擔全部所需費用。
患者／法定監護人／委托代理人／簽名
(需附有效證件復印件、授權文件)

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